Imię i nazwisko (firma) Inwestora:

Adres poczty elektronicznej:

Nr faksu:

Adres do korespondencji:

Telefon kontaktowy:

Status dewizowy:

Szacunkowa jednorazowa kwota inwestycji w aktywa notowane na NewConnect (zł):

Szacunkowa wartość całkowita portfela akcji notowanych na New Connect (w zł. wg. cen emisyjnych):

Wynik 2+2

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do składania mi ofert objęcia akcji (private placements), przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz, że dane na niniejszej deklaracji zostały podane dobrowolnie.